ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ

 В отдел народного образования
 исполкома Октябрьского районного
 Совета народных депутатов г. Москвы
 от гр. Симонова Виктора Ивановича,
 проживающего: г. Москва,
 пл. Ногина, д. 5, кв. 36.

 ЗАЯВЛЕНИЕ

 Я, Симонов Виктор Иванович, даю согласие на усыновление моего
 сына Симонова Андрея Викторовича, 1981 года рождения, гр.
 Пахомовым Евгением Николаевичем с присвоением ему фамилии
 усыновителя и отчества по его имени.
 Город Москва, первого марта тысяча девятьсот девяносто первого
 года.

 Подпись
 Удостоверительная надпись государственной нотариальной конторы