ХОДАТАЙСТВО О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ,
 ОТЧЕСТВА.

 В отдел_____________ ЗАГСа г. Москвы
 (наименование органа ЗАГСа)
 От гр._______________________
 (Ф.И.О.)
 Проживающего___________________
 Место работы___________________
 Должность______________________

 ХОДАТАЙСТВО
 Прошу переменить мне__________________________________________
 ______________________________________________________________
 (указать, какие изменения следует произвести)
 Сообщаю о себе следующие сведения:
 __________________________________________________________________
 ВОПРОСЫ ОТВЕТЫ
 __________________________________________________________________
 1. Ф.И.О
 __________________________________________________________________
 2. Время и место
 рождения
 __________________________________________________________________
 3. Национальность
 __________________________________________________________________
 4. Семейное положение
 __________________________________________________________________
 5. Отношение к военной службе:
 а) где состоит на учете;
 б) название города и номер
 почтового ящика в/части,
 в которой служит.
 __________________________________________________________________
 6. Сведения о детях
 (Ф.И.О., место и время рождения,
 адрес, по которому они проживают)
 __________________________________________________________________
 7. Находился ли заявитель под
 судом или следствием, если находился,
 то когда и за что привлекался к уголовной ответственности.
 __________________________________________________________________
 8. Менял ли ранее фамилию, имя,
 отчество, если менял
 то когда и где.
 __________________________________________________________________
 9. Избранная фамилия,
 имя, отчество.
 __________________________________________________________________
 10. Точный перечень местностей
 в которых заявитель проживал,
 с указанием времени проживания
 и места работы, учебы,
 службы в армии и т.д.
 __________________________________________________________________
 11. Номер паспорта, кем и когда
 выдан
 __________________________________________________________________
 12. Причина изменения фамилии,
 имени, отчества
 __________________________________________________________________
 К заявлению прилагаю: а) свидетельство о рождении;
 б) выписку из домовой книги;
 в) справку с места работы;
 г) свидетельство о браке;
 д) свидетельство о рождении детей.

 "__"_____________199 г.
 ПОДПИСЬ________________