ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ В ЗАПИСЬ О
 РОЖДЕНИИ.

 Форма N 6 В___________________________
 (наименование органа ЗАГСа)
 От гр-ки________________
 (Ф.И.О.)
 проживающей_____________
 ________________________

 ЗАЯВЛЕНИЕ
 В соответствии со ст. 49 Кодекса о браке и семье РСФСР прошу
 внести сведения об отце в запись о рождении сына (дочери)_________
 __________________________________________________________________
 (Ф.И.О.)
 Запись акта о рождении N_______ от "__"________ 199 г. находится в
 __________________________________________________________________
 наименование и местонахождение отдела ЗАГСа
 В графе "сведения об отце" прошу записать фамилию отца по моей
 фамилии и указать следующее имя и отчество отца___________________
 Выданное ранее свидетельство о рождении серии_________ N______
 прилагаю, взамен которого прошу выдать новое.
 Подпись____________ "__"__________199 г.

 Подпись должностного лица, принявшего заявление_______________