ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАПИСЬ
 АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ.

 В_____________ райотдел ЗАГСа г. Москвы
 От_____________________________________
 (Ф.И.О)
 Проживающего___________________________
 (место постоянного жительства)

 ЗАЯВЛЕНИЕ

 Прошу внести в запись акта____________________________________
 какая запись, когда, каким органом ЗАГСа
 ______________________________________________________________
 составлена, какие изменения просит внести заявитель.

 Сообщаю о себе следующие сведения:
 __________________________________________________________________
 ВОПРОСЫ ОТВЕТЫ
 __________________________________________________________________
 1. Ф.И.О.
 __________________________________________________________________
 2. Время рождения "__"_______________ 199 г.
 __________________________________________________________________
 3. Место рождения
 (село, район, город,
 область, край, республика)
 __________________________________________________________________
 4. Национальность
 __________________________________________________________________
 5. Семейное положение
 (Ф.И.О. супруга, число, месяц,
 год его рождения, время
 и место регистрации брака)
 __________________________________________________________________
 6. Отношение к военной службе:
 а) где состоит на воинском учете;
 б) название города и номер в/части,
 в которой служит.
 __________________________________________________________________
 7. Серия и номер паспорта,
 кем и когда выдан
 __________________________________________________________________
 8. Сведения о детях
 (Ф.И.О., число, месяц,
 год и место рождения,
 время и место регистрации рождения)
 __________________________________________________________________
 9. Полный перечень местностей,
 в которых заявитель проживал,
 с указанием времени проживания
 и места работы, учебы, службы в армии и т.д.
 __________________________________________________________________
 10. Место работы на день
 обращения с заявлением
 __________________________________________________________________
 11. Находился ли под судом или следствием,
 если находился, то когда и за что привлекался
 к уголовной ответственности, если был осужден,
 то когда, по какой статье УК,
 каким судом и к какой мере наказания,
 когда снята или погашена судимость
 __________________________________________________________________
 12. Менял ли ранее фамилию,
 имя, отчество, если менял,
 то что менял, когда и где
 __________________________________________________________________
 13. Причина внесения изменений, дополнений,
 исправлений в запись
 __________________________________________________________________
 К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие
 необходимость изменения, дополнения и исправления записи, а также
 свидетельства о рождении несовершеннолетних детей:
 1.______________ 2._____________________
 Об ответственности за сообщение ложных сведений по ст.201 УК
 РСФСР предупрежден (а) "__"____________ 199 г.

 _____________________(подпись)