ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ
 (УДОЧЕРЕНИИ).

 ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
 От "__"__________ 199 г.

 СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ

 ДО УСЫНОВЛЕНИЯ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ
 __________________________________________________________________
 1. Фамилия
 __________________________________________________________________
 2. Имя
 __________________________________________________________________
 3. Отчество
 __________________________________________________________________
 4. Время рождения "__"______________199 г.
 __________________________________________________________________
 5. Место рождения город (селение)________________________
 район__________________________________
 область (край, республика)_____________
 __________________________________________________________________
 Номер и дата Запись акта N______________________________
 записи акта от "__"__________ 19__г.
 о рождении

 СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ СВЕДЕНИЯ ОБ МАТЕРИ
 __________________________________________________________________
 6. Фамилия
 __________________________________________________________________
 7. Имя
 __________________________________________________________________
 8. Отчество
 __________________________________________________________________
 9. Национальность
 __________________________________________________________________

 СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЬНИЦЕ
 __________________________________________________________________
 10. Фамилия
 __________________________________________________________________
 11. Имя
 __________________________________________________________________
 12. Отчество
 __________________________________________________________________
 13. Национальность
 __________________________________________________________________
 14. Место постоянного город (селение)____ город (селение)____
 жительства район______________ район______________
 область (край)_____ область (край)_____
 республика_________ республика_________
 ул.________ д._кв._ ул.________ д._кв._
 __________________________________________________________________
 15. Записываются ли усыновители
 родителями ребенка
 __________________________________________________________________
 16. Основание записи решение исполкома___________ районного
 об усыновлении Совета народных депутатов_____ области
 от "__"___________ 199 г. N___________
 __________________________________________________________________
 17. Подпись усыновителей
 __________________________________________________________________
 18. Выдано свидетельство серия________ N_____________
 __________________________________________________________________
 19. Для отметок
 __________________________________________________________________

 Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)

 Делопроизводитель (подпись)