ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА.

 ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N______
 от "__"_______199_г.

 __________________________________________________________________

 СВЕДЕНИЯ О ВСТУПАЮЩИХ В БРАК
 __________________________________________________________________
 ОН ОНА
 __________________________________________________________________
 1. Фамилия до заключения
 брака,
 после заключения брака
 __________________________________________________________________
 2. Имя
 __________________________________________________________________
 3. Отчество
 __________________________________________________________________
 4. Время рождения. "__"_______199_г. "__"_______199_г.
 Возраст на день
 регистрации брака Исполнилось__лет Исполнилось__лет
 __________________________________________________________________
 5. Место рождения
 (город, селение,
 район, область, край,
 республика)
 __________________________________________________________________
 6. Национальность
 __________________________________________________________________
 7. Где и кем работает
 (если не работает,
 то указать источник
 средств существования)
 __________________________________________________________________
 8. Образование: высшее-1 высшее-1
 (подчеркнуть) незаконченное высшее-2 незаконченное высшее-2
 среднее специальное-3 среднее специальное-3
 среднее общее-4 среднее общее-4
 неполное среднее-5 неполное среднее-5
 начальное и ниже-6 начальное и ниже-6
 __________________________________________________________________
 9. Семейное положение: в браке не состоял в браке не состояла
 (подчеркнуть) вдов вдова
 разведен разведена
 (с указанием органа ЗАГСа, (с указанием органа ЗАГСа,
 номера и даты документа) номера и даты документа)
 __________________________________________________________________
 10. Сведения об ___________199_г. ____________199_г.
 общих детях
 (имя и год рождения) ___________199_г. ____________199_г.
 __________________________________________________________________
 11. Место постоянного город (селение)___ город (селение)___
 жительства район_____________ район_____________
 (индекс, адрес область (край)____ область (край)____
 полностью) республика________ республика________
 ул.________д._кв._ ул.________д._кв._
 Постоянно проживает
 в данной местности с___________ 199_г. с__________ 199_г.
 __________________________________________________________________
 12. Документы
 удостоверяющие
 личность(серия, номер,
 кем и когда выданы)
 __________________________________________________________________
 13. Подписи вступающих
 в брак
 (добрачные фамилии)
 __________________________________________________________________
 14. Фамилия, имя, отчество
 лиц, свидетельствующих
 заключение брака, и их подписи
 __________________________________________________________________
 15. Выдано свидетельство Серия__________ N__________
 __________________________________________________________________
 16. Для отметок
 __________________________________________________________________

 Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)

 Делопроизводитель (подпись)